Хирургия катаракты 1

Хирургическое лечение катаракты

В этом разделе:

• Из истории хирургии катаракты
• Показания к хирургическому лечению катаракты
• Современная хирургия катаракты
• Основные этапы факоэмульсификации катаракты
• Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)

Из истории хирургии катаракты

Операция по удалению мутного хрусталика – экстракция катаракты – одна из самых древних операций.

Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке, встречаются еще в древнеиндийской медицине за тысячи лет до нашей эры. О проведении операции экстракции катаракты свидетельствуют памятники Древней Ассирии и Египта. При раскопках поселений Древней Греции и Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления катаракты. Хирургия катаракты практиковалась в период правления Марка Аврелия, о чем имеются упоминания в руководствах великих врачей древности – Цельса и Галена. В Риме эктракцию катаракты проводили с помощью одного острого инструмента, индийские врачи применяли несколько другую технику, используя два инструмента – иглу и шпатель.

В древности применялась так называемая операция реклинации хрусталика. Суть этой манипуляции заключалась в разрушении поддерживающего аппарата хрусталика (цинновых связок) на большом протяжении. Мутный хрусталик, в силу своей тяжести опускался книзу, при этом восстанавливался доступ света внутрь глаза и больной начинал видеть. Лишь около половины подобных операций были успешными – в остальных случаях глаз слеп вследствие развития явлений воспаления и иных осложнений.

О восстановлении предметного зрения после такой операции не могло быть и речи (больной видел только свет) поскольку нечем было компенсировать утраченную оптическую силу хрусталика (около 20 дптр.). В то время не были еще известны способы коррекции афакии (состояние, характеризующееся отсутствием хрусталика).

В 1705 француз Бирссо первым доказал, что катаракта это помутнение хрусталика, а в 1748 Жак Давиэль описал технику удаления мутного хрусталика. С этого времени берет начало история современной хирургии катаракты.

Показания к хирургическому лечению катаракты

В настоящее время для проведения операции при катаракте нет необходимости ждать ее созревания — это распространенное заблуждение! Много лет назад, на заре катарактальной хирургии, удаление помутневшего хрусталика выполнялось лишь при полной зрелости катаракты. Это было продиктовано тем, что полноценное удаление хрусталиковых масс, необходимое для лучшего функционального эффекта операции и профилактики многих ее осложнений было возможно осуществить только при зрелой катаракте.

В последние десятилетия, в связи с внедрением множества современных технологий, модификации методики операции, усовершенствования микрохирургического инструментария, вопрос о показаниях к операции был существенно пересмотрен. При современных возможностях микрохирургии глаза, повсеместном переходе на технологию факоэмульсификации, стало возможным проведение операции экстракции катаракты практически без осложнений. Все вышеизложенное способствовало существенному расширению показаний кхирургическому лечению катаракты.

В настоящее время операцию можно проводить при остроте зрения 0,1-0,2 (в отдельных случаях острота зрения может быть и выше, если это необходимо для сохранения профессиональной деятельности).

Показания к операции могут быть разделены на медицинские и профессионально-бытовые.

К медицинским показаниям относятся:

• перезрелая катаракта;
• набухающая катаракта (эта ситуация может привести к закрытию тока водянистой влаги через зрачок в переднюю камеру и вызвать приступ факотопической (т.е., связанной с изменением положения хрусталика) глаукомы);
• вывих или подвывих хрусталика;
• развитие вторичной глаукомы (так называемой факолитической глаукомы, связанной с реакцией на распад вещества хрусталика);
• необходимость исследования глазного дна при сопутствующих заболеваниях, требующих лечения под контролем офтальмоскопии (методика осмотра глазного дна) или лазерных методов лечения (например, отслойка сетчатки, изменения глазного дна при сахарном диабете и др.);

Профессионально-бытовые показания к операции определяются главным образом остротой зрения, полем зрения и сохранностью бинокулярного зрения (объемного, стереоскопического зрения двумя глазами), необходимых больному в быту или в связи с его профессиональной деятельностью.

Таким образом, показания к оперативному лечению с профессионально-бытовой точки зрения должен быть дифференцированным. Так, например, у водителя транспортного средства, часовщика, швеи операция может быть выполнена при остроте зрения 0,4-0,5, а у больного, которому нет необходимости выполнять тонкую работу на близком расстоянии, вполне возможно проведение операции при снижении остроты зрения до 0,1-0,2.

При односторонней катаракте и высокой остроте зрения второго глаза вопрос о проведении операции решается в первую очередь, исходя из профессиональных и бытовых потребностей в высоком качестве зрения (острота зрения и сохранность бинокулярного зрения).

При двусторонней катаракте оперируют вначале глаз с более низкой остротой зрения.

Современная хирургия катаракты

Удаление помутневшего хрусталика (операция экстракции катаракты) является «жемчужиной» современной микрохирургии глаза. На сегодняшнем уровне своего развития хирургия катаракты вышла на качественно новый этап, который характеризуется широким использованием так называемых «энергетических методов» (использования с целью дробления хрусталика энергии ультразвука или лазера).

В настоящее время существует несколько видов операций удаления хрусталика:

• Экстракапсулярная экстракция катаракты
• Интракапсулярная экстракция катаракты
• Ультразвуковая факоэмульсификация
• Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)

Остановимся подробнее на каждом из них.

При экстракапсулярной экстракции катаракты производится удаление ядра хрусталика и хрусталиковых масс с сохранением в глазузадней капсулы хрусталика. Это является преимуществом операции, поскольку наличие задней капсулы хрусталика обеспечивает сохранность барьера между полостью стекловидного тела и передним отрезком глаза. Недостатком экстракапсулярной экстракции катарактыявляется излишняя ее травматичность – необходимость выполнения большого разреза роговицы и наложения швов.

Операция состоит из следующих основных этапов:

• Подготовка к операции (предоперационная и непосредственно на операционном столе: закапывание дезинфицирующих и расширяющих зрачок капель, обезболивание (местные инъекции и внутривенное введение лекарственных препаратов), обработка операционногополя)
• Выполнение разреза роговицы
• Вскрытие и последующее удаление передней капсулы хрусталика
• Удаление ядра хрусталика (при большом по размерам ядре может потребоваться расширение разреза либо применение различных техник дробления ядра)
• Очистка капсульного мешка от остатков хрусталиковых масс
• Установка в капсульный мешок искусственного хрусталика (ИОЛ)
• Герметизация разреза

О течении послеоперационного периода и осложнениях хирургии катаракты будет сказано далее.

Экстракапсулярная экстракция катаракты в настоящее время довольно широко распространена, однако постепенно вытесняется более современной методикойфакоэмульсификации.

Интракапсулярная экстракция катаракты заключается в удалении хрусталика в капсуле через большой разрез. Операция проводится с помощью специального прибора, криоэкстрактора, путем примораживания хрусталика вместе с капсулой к наконечнику прибора. В настоящее время эта методика практически не используется в силу значительной травматичности дляглаза.

В последнее десятилетие фактическим стандартом хирургии катаракты стала ультразвуковая факоэмульсификация, впервые примененная Kelman в начале 70-х годов прошлого столетия.

Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталикадо состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы выводятся из глаза.

Одним из главных повреждающих факторов во время операции является воздействие ультразвуковой энергии на внутриглазныеструктуры и задний эпителий роговицы. Степень повреждающего эффекта тем больше, чем больше мощность и время воздействия ультразвука.

Постоянное совершенствование техники операции, способствовала появлению многочисленных новых методик факоэмульсификации, применение которых позволяет минимизировать операционную травму, сократив время работы ультразвука (а значит, уменьшить его повреждающее воздействие на структуры глаза), получить более высокие функциональные результаты и спокойное, не осложненное течениепослеоперационного периода.

Основные этапы факоэмульсификации катаракты

• Ключевые моменты предоперационной подготовки не отличаются от таковых при экстракапсулярной экстракции катаракты. Хочется отметить, что в настоящее время факоэмульсификацию стремятся проводить под местной (капельной) анестезией, сохраняя контакт с больным на протяжении всейоперации.
• Выполнение операционного разреза, который может быть чисто роговичным, лимбальным (проводится в зоне перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру) и склеральным (склеро-роговичный туннельный разрез). Ширина разреза обычно колеблется в пределах 3,2 мм.
• Непрерывный круговой капсулорексис – создание при помощи особых хирургических приемов кругового отверстия в передней капсуле хрусталика.
• Гидродиссекция – своего рода «раскачивание» хрусталика внутри капсулы – достигается путем введения в пространство междухрусталиком и его капсулой струи жидкости. Эта манипуляция облегчает последующее дробление хрусталика и позволяет хирургу при необходимости перемещать его внутри капсулы.
• Удаление остаточных хрусталиковых масс
• Герметизация разреза

Дробление ядра. На этом этапе происходит собственно эмульсификация – дробление хрусталика энергией ультразвука. Обычно ядро разбивается на несколько фрагментов, которые затем аспирируются (отсасываются) из глаза с помощью системы аспирации.

Удаление остаточных хрусталиковых масс. Осуществляется при помощи одновременного действия системы ирригации (подачи жидкости в глаз) и аспирации. На этом же этапе выполняется «полировка» задней капсулы и экваториальной зоны хрусталика с целью возможно полного удаления эпителиальных клеток хрусталика. Эта манипуляция проводится для профилактики позднего осложнения операции – формирования вторичной катаракты (см. ниже).

Имплантация гибкого искусственного хрусталика (ИОЛ).

Герметизация разреза (наложение швов не предполагается). Если в ходе операции имплантируется жесткий хрусталик или по какой-либо иной причине потребовалось расширение первоначального разреза, операция может закончиться наложением швов.

Лазерная хирургия катаракты (лазерная факоэмульсификация)

В последние 20 лет предложено несколько технологий лазерной экстракции катаракты, основанных на применении различных типовлазеров (Er:YAG, Nd:YAG, эксимерный лазер и др.). Наиболее приемлемым для катарактальной хирургии оказался Nd:YAG лазер на длине волны 1,44 мкм и использованием волоконно-оптической системы доставки излучения внутрь глаза. На базе этого лазера создана уникальная, не имеющая аналогов в мире отечественная система для лазерной хирургии катаракты.

Одним из противопоказаний к проведению ультразвуковой факоэмульсификации является катаракта с плотным бурым ядром. Это связано с тем, что эффективное дробление такого ядра может быть осуществимо лишь при использовании ультразвука на максимальной мощности и в течение довольно длительного промежутка времени. Подобное воздействие не может быть осуществлено без значительной травмывнутриглазных структур и заднего эпителия роговицы.

В отличие от ультразвуковой факоэмульсификации, использование системы на основе лазера позволяет безопасно проводить дробление катаракт с ядрами максимальной степени твердости за короткий временной промежуток и не вызывая при этом значительной травмы заднего эпителия роговицы.